A combnyaktáji törések modern kezelése

I. Dr. Grúber Károly, Dr. Dósa Gábor: Pertrochanterikus és subtrochanterikus combcsonttörések kezelése gamma-szegezéssel (csípőtáji, combnyak táji törések kezelése)
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikcai Sebészet 1997. 1. 41

Szerzők 1991. és 93. között 17, majd azóta még 37 gamma-szegezést végeztek pertrochanterikus és subtrochanterikus combcsonttörések kezelésére. Az első sorozat után fogalmazták meg ajánlásukat és azt az eltelt idő alatt szerzett tapasztalatok alapján most is fenntartják. A módszerben lehetőséget találtak az alkalmazható technikák bővítésére.

A pertrochanterikus, illetve subtrochanterikus törések, és ezeken belül az instabil formák kezelése a baleseti sebészet egyik legnehezebb feladatai közé tartozik. A klinikusokat és a biomechanikai szakembereket régóta foglalkoztatta az a gondolat, hogy ezen töréstípusok kezelésére egy, az eddig rendelkezésre álló műtéti megoldások mellé kisebb műtéti megterhelést, nagyobb stabilitást és korai mobilizációt biztosító módszert dolgozzanak ki.

A gamma-szeg egyesíti az intramedullaris erőhordozó, és a femur (combcsont) fejben rögzített fém (lemez, csavar) előnyeit, és ezáltal a fenti töréstípusok kezelésére szolgáló implantátumok közül biomechanikailag napjainkban talán a legjobb. A gamma-szeg kifejlesztésének az alapötlete Küntscher-től származik, aki 1950-ben fejlesztette ki az úgynevezett ,,Y’’-szeget. Ennek továbbfejlesztett változata volt a Zickel-szeg. Mindkettő alapjában véve egy hosszú velőűr szeg, amelyen keresztül újabb szeget vezettek a combnyakba. Ezeknek legnagyobb hibája az volt, hogy nem biztosítottak kellő stabilitást sem a varus diszlokációval, sem a rotációval szemben, mivel a velőűr szeg és a combfejbe kerülő fémelem egymáshoz képest nem volt kellő szilárdsággal illesztve. A gamma-szeg mai alakjának kifejlesztése az 1980-as évek végére tehető (Grosse és Halder).

Az elmúlt évek során a szeg formáját többször is módosították. A jelenleg használt szegek hossza növekedett, valgitása pedig csökkent. A Howmedica szeg jellemzői: hossza 200 mm, proximalis átmérője 17 mm, a distalis átmérő pedig 12–14–16 mm. A gamma-szeg furata, melyen keresztül a combfejbe behelyezhető a combnyak csavar 125–130–135–140°.

Osztályainkon 1991. decembertől 1993. novemberig (2 év alatt) 17 beteget kezeltünk gamma-szegezéssel. Betegeink átlagos életkora 59 év, a legidősebb betegünk 88 éves volt. Átlagos ápolási idő 14 nap, ezen időszak alatt minden betegünket járókeret segítségével mobilizáltuk. 3 hónapos kontroll vizsgálat alkalmával betegeink panaszmentesek voltak és a röntgen felvételeken jó callus volt látható. A gamma-szegezés gyakorlott kézben viszonylag gyorsan, és a beteget kevésbé megterhelő módon elvégezhető beavatkozás. Tekintettel a nagy primer stabilitásra, korai mobilizálás lehetséges, így az immobilitásból eredő jelentős izomatrófiával, illetve a hosszú fekvés okozta ismert szövődményekkel reálisan nem kell számolni.

A kézirat első összeállítása óta eltelt idő alatt számos közlemény vált ismertté és kongresszusokon is sokszor foglalkoztak a gamma-szegezéssel. 1993. novembere óta összesen újabb 37 beteget kezeltünk gammaszegezéssel. Ezek között 8 alkalommal hosszú szeget használtunk (Szolnokon 16, Gyulán 21 műtét volt).

Eddigi tapasztalataink a kezdeti kedvező tapasztalatokat megerősítették. Ezért ajánljuk most is a módszert az instabil pertrochanterikus és főként a subtrochanterikus törések kezelésére. Viszonylag kevés esetünk nem jogosít fel bennünket többre, mint, hogy mi is megállapítsuk, hogy az intramedullaris rögzítések elterjedésének korában a gamma-szegezés hazánkban is jó lehetőség a pertrochanterikus és subtrochantericus törések kezelésére.

Esetismertetés

J. M. 46 éves nő 1992. január 12-én jégen elesve szenvedte el bal oldali subtrochanterikus törését. Primeren extenziót helyeztünk fel, majd 1992. január 16-án gamma-szegezést végeztünk. A posztoperatív 2. napon eltávolítottuk a draineket, ezen időszak alatt quadriceps tornát, valamint csípőízületi tornagyakorlatokat végeztettünk, majd a posztoperatív 3. napon felállítottuk. 4. naptól kezdődően járókeret segítségével végtagját fájdalom határáig terhelve járt. Panaszmentes volt, 6 illetve 12 hónap múlva végzett röntgen vizsgálatokon a törés teljes gyógyulása látható.

K. Z. 38 éves férfi 1992. április 12-én közlekedési baleset következtében szenvedte el darabos subtrochanterikus törését. Rövid előkészítés után gamma-szegezést végeztünk. Tekintettel arra, hogy a törés darabos volt, és akkor még hosszú gamma-szeggel nem rendelkeztünk, a rövid gamma-szeg miatt 3 hónapig csak részterhelést engedtünk meg, 6 hónap múlva a beteg panaszmentesen, segédeszköz nélkül járt és a csontos gyógyulás létrejött.

K. A. 50 éves férfi 1994. február 01-én otthonában esett el és jobb oldali pertrochanterikus törést szenvedett. Egynapos előkészítés után gamma-szegezést végeztünk. A posztoperatív 2. napon felállítottuk, és végtagját a beteg a fájdalom határáig terhelte. 3 hónap múlva végtagját terhelve panaszmentesen járt, a törés gyógyult.

L. G. P. 48 éves olasz férfi 1993. augusztusában közlekedési baleset következtében szenvedte el bal oldali bordatöréseit, léprepedését, a medence acetabulumra terjedő hátsó pillér törését, valamint ugyanezen oldali pertrochanterikus törését, mely a trochanter massza darabos törésével járt. A lépsérülés ellátása után 3 nappal pertrochanterikus törését gamma-szeggel rögzítettük. A 10. napon a medencén rekonstrukciós lemezzel osteosynthesist végeztünk. A medence műtétet követően, mankó segítségével terhelés nélkül mobilizáltuk . Lábadozva tért vissza hazájába.


II. Dr. Nagy Szilvia, Dr. Bardócz Lóránt, Dr. Kovács Júlia, Dr. Dósa Gábor: PFNA (Proximal Femoral Nail-A) – egy új típusú gamma-szeg osztályunkon
A Magyar Ortopéd Társaság és a Magyar Traumatológus Társaság 2007. évi közös Kongresszusa és Fiatalok Fóruma Nyíregyháza, 2007. június 20-23.

Bevezetés

Idős korban a leggyakoribb, osztályos felvételt igénylő töréstípus a csípőtáji (combnyak táji) törés. Mind a combnyaktörésnek, mind a pertrochanterikus és subtrochanterikus töréseknek többféle műtéti megoldása van. Számtalan vizsgálat irányult már arra, hogy tomportáji töréseknél az intramedulláris vagy az extramedulláris töréskezelés ad-e jobb eredményt?

Osztályunkon a pertrochanterikus és subtrochanterikus töréseknél az intramedullaris rögzítést alkalmazzuk. Az elmúlt években szinte a teljes paletta kipróbálásra került. Jelenleg 3 rendszert alkalmazunk (Gamma-szegezés, Targon gamma szegezés, PFNA-szegezés). Ezek közül a PFNA-szeggel szerzett tapasztalatainkról szeretnék beszámolni. (PFNA =Proximal Femur Nail-A; Proximale Femur Nagel – A; testközeli combcsont szeg-A)

Módszer

A PFNA-szeget 1 éve használjuk. A más módszerekkel történő összehasonlítás érdekében átnéztük az elmúlt 7 év anyagát. Követtük a műtéti időt, a rehabilitáció idejét, és a kontroll vizsgálat alkalmával észlelt tapasztalatainkat (röntgen, fizikális vizsgálat és a beteg szubjektív panaszai).

Eredmény

Osztályunkon évente átlagosan 140 combnyak táji törést kezelünk, melyek 60%-a pertrochanterikus és subtrochanterikus törés. Rögzítésük, műtéti stabilizálásuk (hacsak a nagyfokú coxarthrosis – csípőízületi kopás – primeren nem indokolja csípőprotézis behelyezését), valamilyen típusú gamma-szeggel történik. Az elmúlt 1 évben 10 PFNA szeggel történt törésrögzítést végeztünk. A műtét ideje átlagosan hosszabb volt, mint a hagyományos gamma-szegezésnél, igaz, ebben az is szerepet játszott, hogy ez a műtét technikailag kissé bonyolultabb. Ahogy nőtt a gyakorlat, úgy közelített az idő a megszokott módszer műtéti idejéhez. A vérveszteség azonos volt a korábbi rögzítő eljárásoknál szokásossal. Nem volt a combfejből fémkivágás (cut out), fémtörés. A műtét után alkalmazott gyógytorna kezelés hatására a legtöbb beteg a postoperatív kontrollnál már csaknem panaszmentes volt, a csípőmozgások közel teljesek voltak. A látott radiológiai kép is jó gyógyulási eredményeket mutat.

Összefoglalva

A PFNA-szegezés – bár elsőre bonyolultnak és összetettnek tűnik – gyakorlat után nem igényel több időt, mint bármely korábbi rendszer. Kiválóan alkalmas idős, osteoporosisban (csontritkulásban) szenvedő betegeknél is, mivel a penge combnyakba helyezésénél nincs nagy csontvesztés és a csavar mechanizmusa miatt a rögzítés jól tart. Természetesen itt is lehetnek műtét alatti nehézségek. Összefoglalva nem igényel több időt, mint a korábbi rendszerek. Jó idős, csontritkulásban szenvedő betegeknél, mert nincs nagy csontvesztés. A záródó penge miatt nem szükséges antirotációs pin.