Térdprotézis beültetés – Műtéti technika

Dr. Dósa Gábor: Térdprotézis beültetés – Műtéti technika

Műtéti indikáció

A térdprotézis beültetés leggyakoribb műtéti indikációja a térd időskori kopásos megbetegedése (ábarthrosis, osteoarthrosis). Kisebb arányban más megbetegedés (PCP – polyarthritis chronica progressiva – sokízületi gyulladásos betegség) esetén, valamint baleseti eredetű térdelváltozások után szokásos beültetni.

A térdprotéziseknek két nagy fajtája van, a szánkó protézis, és a total (teljes) térdprotézis (térd TEP – térdízületi total endoprotézis). A szánkóprotézis csak a térd egyik felében (többnyire a belső oldalon) pótolja a combcsont és a sípcsont kopott ízületi felszínét. Alakjáról kapta a szánkó nevet, mert a beültetett combcsonti fém komponensnek szánkóhoz hasonlító alakja van.

A térd TEP (teljes térd protézis) a tejes térdízületi ízfelszínt, tehát a teljes combcsonti, valamint a teljes sípcsonti ízfelszínt pótolja. Ezek az elpusztult, elkopott ízfelszínek maradéktalanul kivágásra kerülnek, és helyettük a combcsontba és a sípcsontba fém térdprotézis komponensek kerülnek beültetésre, többnyire csontcementtel történő beragasztással. A két fém térdprotézis komponens közé műanyag csúszó felszín (inzert) kerül. A különböző vastagságú inzertek behelyezésével a térdízület feszességét lehet beállítani a térdprotézis műtét során.

A térdprotézis beültetésekor a kopott térdkalácsot is lehet pótolni. Ilyenkor a térdkalácsot lapjára megfelezzük, a kopott, levágott ízfelszíni részt eltávolítjuk, és helyére műanyag lapot ragasztunk (patella – térdkalács gomb). A legtöbb műtéti technika azonban a térkalácsot a térdprotézis beültetésekor nem pótolja. Esetlegesen később jelentkező térdkalácsi panaszok esetén (anterior knee pain – elülső térdfájdalom) a térdízület külső szalagrendszerének meglazítását (laterális release), vagy patella gomb beültetést végezhetünk.

A műtő

Térdprotézis műtétet csak jól felszerelt, magas sterilitású műtőben szabad végezni. A műtőnek meg kell felelnie a műtői aszepszis (kórokozók elleni harc) szigorú szabályainak. Korszerű klímával kell rendelkeznie (laminar air flow – párhuzamos síkban felülről befújt steril levegő). Fontos követelmény, hogy csak olyan műtőben szabad protézist operálni, ahol szeptikus (gennyes) jellegű beavatkozások nem történnek. A beültetett térdprotézis műtét utáni korai vagy késői elgennyedés esetén olyan súlyos gyulladásos állapot jöhet ugyanis létre, amely miatt a térdprotézist el kell távolítani. A gyulladásos szövődmény jelentkezése után sok esetben ismételt térdprotézis behelyezése már lehetetlen, és ez a protézis nélküli állapot súlyos nyomorékságot is jelenthet.

A fektetés

A műtőben a beteget normál műtőasztalon, hátfekvésben operáljuk. Az egészséges alsó végtag nyújtott helyzetben helyezkedik el, míg az operálandó alsó végtagot térdtartóra helyezzük (1. ábra).

A fektetésEgyes helyeken a térdprotézis behelyezéséhez az operálandó térdet más és más módon helyezik el, mindegyik módszer egyezik azonban abban, hogy a műtét során a térdet legalább derékszögig be lehessen hajlítani, valamint ki is lehessen nyújtani. Az ízfelszínek kiképzése ugyanis behajlított térdhelyzetben történik, a térdprotézis bepróbálása és beragasztása pedig nyújtott helyzetben. A legtöbb sebész a térdprotézis beültetést aktív vértelenítésben és combtői leszorításban végzi, hogy a műtét alatt ne legyen jelentős vérzés. Ilyen esetben azonban a térdprotézis műtét utolsó fázisában, amikor a combtői leszorítást felengedjük, indul meg a vérzés a műtéti sebben, amely gyakran nagymértékű is lehet.

Vannak sebészi iskolák, amelyek a térdprotézis műtétet nem vértelenítésben végzik. A műtéti behatolás, feltárás során keletkező vérzéseket ebben az esetben folyamatosan a műtét során csillapítani kell, ami meghosszabbíthatja a műtéti időt.

Azokban az esetekben is, amikor nem leszorításban dolgoznak, a térdprotézis alkatrészek beragasztásának idejére vértelenséget kell ugyanezzel a módszerrel létrehozni, mert a vérző csonthoz nem ragad a csontcement jó minőségben, ami esetleges lazuláshoz vezethet.

A műszertár

A teljes térdprotézis beültetéshez bonyolult, sokműszeres műszertár áll rendelkezésre, amelyet a térdprotézis gyártó cégek bocsátanak a beültető osztályok rendelkezésére. Minden különböző fajtájú térdprotézis beültetéséhez ugyanis más és más, a beültetendő térdprotézis alkatrészekhez illő szerszámkészletre van szükség. Egy térdprotézis beültetéshez legalább 10 komplett műszertálca szükséges, tálcánként több tíz műszerrel. A műszertár sokfélesége is jelzi a térdprotézis műtét kifinomult, bonyolult voltát (2. ábra)

Az egyik térdprotézis műszertálcaA térdprotézis műszertár fontos része a beültetendő protézis alkatrészek sorozata. Minden fajta térdprotézis alkatrészből, a combcsonti komponensből, a sípcsonti komponensből, valamint a közéjük helyezendő műanyag inzertből is minden létező méretnek egy-egy műtéthez rendelkezésre kell állnia annak ellenére, hogy a különböző méretek közül csak egy kerül felhasználásra. Csak így kerülhető el az a tragikus helyzet, hogy egy térdprotézis beültetésnél pont az a méret hiányozzon a készletből, amelyikre éppen szükség van.

A feltárás

A térdprotézis beültetéshez a műtéti behatolás elülső középvonalas metszésből történik. A metszés többnyire kb. 20 cm hosszú, a térdkalács közepén húzódik át, és felfelé, valamint lefelé is 10-10 cm hosszúságban távolodik el a térdkalácstól. Vannak olyan műtéti technikák, amelyek rövidebb metszésből tárják fel a műtéti területet (minimál invazív technika). A betegek a kisebb metszés miatt sokszor ezt a technikát részesítik előnyben, de a kisebb metszés külön ehhez alkalmazkodó műszertárat feltételez. Sajnos, a célzás pontossága a kisebb metszés következtében zavart szenvedhet. Emiatt még mindig a kiterjedtebb feltárást végzik többen.

A térdprotézis helyének kiképzése

A combcsonti rész kiképzéseA térdprotézis combcsonti komponensének külső, csúszó felszíne hasonlít a térdízület ízfelszíneinek formájára. A csonttal érintkező combcsonti térdprotézis felszínek azonban a csúszó felszínekkel ellentétben nem íves, hanem szögletes alakúak, hiszen így a protézis alkatrész elfordulását a combcsonton meg lehet akadályozni. A combcsonti protézis belső felszíne jellegzetes 5-síkú felszín. Ezt a felszínt műtét közben célzó készülékek segítségével a felesleges csontrészek eltávolításával alakítjuk ki rezgőfűrész segítségével (3. ábra).

A sípcsonti rész kiképzéseA térdprotézis sípcsonti felszínét haránt irányú síkban alakítjuk ki, szintén célzók segítségével, rezgőfűrésszel. Az így kialakított sima felszínen keresztül a sípcsont velőürege felé speciális profilvésővel „lábat” képezünk ki, és a sípcsontra ragasztandó tálcát ezzel a lábbal helyezzük be. A tálca nevet a sípcsonti térdprotézis alkatrész onnan kapta, hogy ovális alakú, peremmel rendelkezik, és mintegy tálcára lehet ráhelyezni rugalmas bepattintással a kívánt vastagságú műanyag inzertet (4. ábra)

A térdkalácsi felszín kiképzése

A térdkalács helyének kiképzéseAkár meghagyjuk az eredeti térdkalácsot, akár pótoljuk azt is műanyag térdkalács gombbal, a térdkalács csúszásának helyét a térdprotézis műtéte során ki kell képezni. Ezért a combcsont már alakra vágott végére speciális térdkalácsi vájatot kiképző műszert helyezünk fel, amely segítségével vájt profilvésővel vályút vágunk a combcsontba (5. ábra).

A protézis bepróbálása, beragasztása

A térdprotézis beragasztása, az inzert bepattintásaA combcsonti és a sípcsonti végek kiképzése után kivehető alkatrészekkel beültetési próbát végzünk. Ilyenkor derül ki, mennyire pontosan dolgoztunk, és hogy a beültetendő protézis alkatrészek milyen pontosan illeszkednek a kialakított csontfelszínekhez. A végleges protézis alkatrészeket ugyanis csak akkor szabad elővenni és beragasztani, ha a próba alkatrészekkel mindent jónak találunk.

A térd kinyújtása, funkcionális próbaA végleges térdprotézis alkatrészek eredeti gyári csomagolásban, sterilen állnak rendelkezésre. A megfelelő nagyságú beültetendő combcsonti, sípcsonti, valamint a műanyag csúszó felszínt közvetlenül a beragasztás előtt bontjuk ki sterilen. Többnyire először a sípcsonti tálcát ragasztjuk be, majd a combcsonti protézis alkatrészt. Ezt követően pattintjuk be a kiválasztott vastagságú műanyag inzertet a sípcsonti beragasztott tálcába (6. ábra).

A térdprotézis működését funkcionálisan megvizsgáljuk. Ugyanúgy kell hajlania és nyújtódnia, mint a próbaalkatrészekkel történt mozgatáskor. Sikeres próba után a beültetés érdemi része kész is van (7. ábra)

A vértelenítés felengedése

A térdprotézis beragasztása után, amennyiben vértelenítésben végeztük a műtétet, felengedjük a leszorítást. A combtői leszorítás ideje alatt a műtéti seb nem vérzett, ezért kényelmesen, jó látási körülmények között, tempósan dolgozhattunk. A végtagban meginduló vérkeringés miatt a seb minden zugából ilyenkor vérzést észlelünk, amelyet a sebészi vérzéscsillapítás eszközeivel gondosan megszüntetünk. Ez sokszor 10-20 percet is igénybe vesz. Csak ezt követően zárjuk be a sebet rétegesen, két dréncső felett, amelyek az esetlegesen műtét után képződő vérömlenyt a sebből a külvilág felé kivezetik. Az így kifolyó vért speciális palackokban gyűjtve vissza lehet adni a betegnek, hogy ne kerüljön sor idegen vér transfúziójára.

Műtét utáni kezelés

A műtét utáni kezelés egyik legfontosabb része a térdprotézissel megoperált térd korai funkcionális kezelése. Ennek legfőbb eszköze a térdmozgató készülék, amely lassú mozgásával passzívan, fájdalmatlanul hajlítja – nyújtja a térdet a beállított mozgástartományban. Akármilyen hihetetlen, közvetlenül a műtét után ezzel a géppel végzett mozgatás nem okoz panaszt a betegnek. Ugyanakkor tudjuk, hogy az időben el nem kezdett térdmozgatás súlyos ízületi mozgáskorlátozottságot okozhat. Ezért a térd korai folyamatos mozgatása a legfőbb feladat. Néhány nap múlva, amikor már a sebfájdalmak csökkennek, kerül bevezetésre az aktív térdízületi torna, tehermentesített helyzetben. Ezeknek a tornagyakorlatoknak a megtanulása, és rendszeres végzése teszi mozgékonnyá, és fájdalmatlanná a térdprotézis beültetésen átesett térdízületet.